ΕΣΥ & Ασφαλιστικές

Στο προηγούμενο τεύχος μας γράφαμε για το μελαγχολικό Σεπτέμβρη με τα πολλά νομοθετήματα. Ένα από αυτά είναι και το προωθούμενο από το Υπουργείο Υγείας, που αφορά τη συνεργασία ασφαλιστικών εταιρειών με τα νοσοκομεία του ΕΣΥ. Αρχές του μήνα, πραγματοποιήθηκαν  συναντήσεις μεταξύ ασφαλιστικών εταιρειών και αρμοδίων του Υπουργείου Υγείας, προκειμένου να συζητηθούν οι λεπτομέρειες της συνεργασίας και το περιεχόμενο της μεταξύ τους  σύμβασης (η προθεσμία υπογραφής των εν λόγω συμβάσεων έληγε στις 30 Σεπτεμβρίου  και η 1η Οκτωβρίου οριζόταν ως ημερομηνία έναρξης ισχύος τους). 

Σε συνέχεια των συναντήσεων αυτών, η ΕΑΕΕ υπέβαλε συγκεκριμένο σχέδιο σύμβασης, στο οποίο εμπεριέχονταν οι προτεινόμενες από την «ασφαλιστική πλευρά»  βέλτιστες ρυθμίσεις των επιμέρους θεμάτων που συζητήθηκαν.
Σε νέα συνάντηση με το Γενικό Γραμματέα, δόθηκε στην ΕΑΕΕ τροποποιημένο το σχέδιο σύμβασης και διευκρινίσεις επί των αρχικώς τεθέντων ερωτημάτων. Η  Ένωση ζήτησε εκ νέου από τα μέλη της να τοποθετηθούν και να εκφράσουν την πρόθεσή τους να προσχωρήσουν ή όχι  στην εν λόγω συνεργασία, αρχικά μέχρι τις 12/9/2011, στη συνέχεια μέχρι τις 19/9/2011 και μέχρι την ώρα που γράφονταν αυτές οι γραμμές, το θέμα παρέμενε στάσιμο, χωρίς  να έχει ανακοινωθεί τίποτα επισήμως από την ΕΑΕΕ για τις θέσεις της.

Πώς αξιολογεί η MedNet  τη Σύμβαση Συνεργασίας
Η MedNet Ελλάς (εταιρεία που εξειδικεύεται στη διαχείριση ασφαλιστικών συμβολαίων περίθαλψης και εν γένει ιατρικών υπηρεσιών και συνεργάζεται με πολλές ασφαλιστικές εταιρείες της αγοράς, ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα, ασφαλισμένους και ιατρούς) προχώρησε σε μία αξιολόγηση της προτεινόμενης σύμβασης συνεργασίας.  
Το ενδιαφέρον της αξιολόγησης βρίσκεται στο ότι, παρόλα τα προβλήματα που εντοπίζει στη σύμβαση, η MedNet θεωρεί ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες οφείλουν να ανταποκριθούν και να αξιοποιήσουν τις δυνατότητες που αυτή δίνει.
Πιο συγκεκριμένα, η MedNet στην αξιολόγηση της προτεινόμενης σύμβασης εξετάζει: 

1. Κατά πόσο η αποτύπωση μιας συμφωνίας συνεργασίας με τους όρους της συγκεκριμένης σύμβασης, μεταξύ του υπουργείου και ασφαλιστικών εταιρειών, εγγυάται τη μεγαλύτερη δυνατή επίτευξη των στόχων, που τα δύο μέρη επιδιώκουν μέσω αυτής της συμφωνίας.

2. Το αν οι όροι και το περιεχόμενο της σύμβασης διαμορφώνουν ένα ξεκάθαρο και λειτουργικό πλαίσιο συνεργασίας στην πράξη, με έμφαση στην καλύτερη εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων και την προστασία των εταιρειών ως προς ενδεχόμενη αδικαιολόγητη αύξηση του κόστους νοσηλείας.
Ως προς το πρώτο σημείο, υποστηρίζει ότι η επιτυχία της συνεργασίας και για τα δύο μέρη είναι συνυφασμένη με τη σημαντική μετατόπιση νοσηλειών από τα ιδιωτικά νοσοκομεία προς τα συγκεκριμένα νοσοκομεία του ΕΣΥ. «Έτσι θα προκύψει αύξηση εσόδων για το ΕΣΥ και μείωση κόστους ζημιών για τις ασφαλιστικές εταιρείες, δεδομένου ότι, έστω και με τις νέες αυξημένες τιμές των νοσηλίων στα δημόσια νοσοκομεία, το κόστος θα είναι αισθητά χαμηλότερο από αυτό των ιδιωτικών». Σε περίπτωση, όμως, που δεν υπάρξει σημαντική αλλαγή στην αναλογία των εισαγωγών ιδιωτικά ασφαλισμένων σε νοσοκομεία του ΕΣΥ επί του συνόλου των νοσηλειών που καλύπτουν οι ασφαλιστικές εταιρείες, η MedNet εκτιμά ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες, από καθαρά οικονομική άποψη, θα ζημιωθούν από αυτή τη σύμβαση. 
Όπως σημειώνεται σχετικά, «ενώ σήμερα ουσιαστικά για τις νοσηλείες στα δημόσια νοσοκομεία επιβαρύνονται μόνο με τα διάφορα επιδόματα που προβλέπονται στα ασφαλιστήρια, εφόσον το κόστος νοσηλείας καλύπτεται καθ’ ολοκληρία ή κατά το μεγαλύτερο μέρος από τα ασφαλιστικά ταμεία, με την ενεργοποίηση της σύμβασης θα επιβαρυνθούν τουλάχιστον με το 50% των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων, ενώ προφανώς θα συνεχίσουν να καταβάλουν και μέρος των επιδομάτων».
Όσον αφορά το ΕΣΥ, επισημαίνει ότι «θα έχει σχετικά αυξημένα έσοδα, αλλά σαφώς αυτά θα υπολείπονται των προσδοκώμενων, ενώ η υπερβολική δέσμευση κλινών για τις ασφαλιστικές εταιρείες θα του δημιουργήσει λειτουργικά προβλήματα». 
Ως προς την αναβάθμιση της ξενοδοχειακής υποδομής για τις νοσηλείες των ιδιωτικά ασφαλισμένων παρατηρεί πως δεν είναι βέβαιο ότι «είναι επαρκής παράγων για τη σημαντική αύξηση των εισαγωγών τους στα δημόσια νοσοκομεία, και μελλοντικά θα πρέπει να εξετασθούν επί πλέον κίνητρα προς αυτή την κατεύθυνση (π.χ. θεσμοθέτηση ελεύθερης επιλογής ιατρών με συμφωνημένο σύστημα αμοιβών, ώστε να εκλείψουν οι άτυπες αμοιβές)».
Ως προς το δεύτερο σημείο, η MedNet θεωρεί ότι η σύμβαση σαν κείμενο προβλέπει τις βασικές διαδικασίες που εμπεριέχονται και στις συμβάσεις με τα ιδιωτικά νοσοκομεία, όπως διαδικασίες ενημέρωσης για τις εισαγωγές, εγκρίσεις  καλύψεων, συμμετοχή ασφαλιστικών ταμείων, εμπιστευτικότητα δεδομένων, διαδικασίες ελέγχου και επίλυση διαφωνιών μέσω επιτροπών διαιτησίας κ.λπ.
Όμως, όπως επισημαίνει, «δεν διευκρινίζεται με σαφήνεια η ευθύνη και ο τρόπος εφαρμογής ειδικών όρων των ασφαλιστηρίων (απαλλαγές, συμμετοχές ασφαλισμένων, όρια με ανώτατα ποσά κάλυψης κ.λπ.) που θα πρέπει να εφαρμόζονται στις χρεώσεις. Επίσης, δεν διευκρινίζεται ότι η εκτέλεση των συμβάσεων μπορεί να ανατεθεί από την ασφαλιστική εταιρεία σε εξουσιοδοτημένη διαχειριστική εταιρεία, η οποία αυτόματα θα αναλάβει τις υποχρεώσεις και τα δικαιώματα ως προς τη διεκπεραίωση των διαδικασιών που προβλέπει η εν λόγω σύμβαση». Για τα παραπάνω η MedNet θεωρεί ότι θα πρέπει να προστεθούν συγκεκριμένες αναφορές στο περιεχόμενο της σύμβασης.
Ενδιαφέρον έχουν και όσα επισημαίνει αναφορικά με τον τιμοκατάλογο: «Ένα γενικό σχόλιο για τον τιμοκατάλογο είναι ότι, αφενός μεν, η έννοια του Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου δίνει αντικίνητρα ως προς τον πολλαπλασιασμό των μη αναγκαίων χρεώσεων, όπως συμβαίνει με το σύστημα της κατά πράξη αμοιβής που χρησιμοποιείται σήμερα, αφετέρου, οι διαδικασίες ελέγχου θα πρέπει να επικεντρωθούν στην αναγκαιότητα της παραμονής στο νοσοκομείο (ώστε να αποφευχθούν περιττές ημέρες νοσηλείας) και στη διασφάλιση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, ώστε να αποφευχθούν επιπλοκές και δυσαρέσκεια από μέρους των πελατών».
Το πρόβλημα που διαβλέπει η MedNet είναι ότι «τόσο οι διοικητικές υπηρεσίες των νοσοκομείων δεν θα είναι έτοιμες για να διεκπεραιώσουν διαδικασίες που σχετίζονται με τις ανάγκες τιμολόγησης που θα πρέπει να λαμβάνουν υπ’ όψη τους όρους ασφαλιστηρίων συμβολαίων, όσο και το γεγονός ότι το εν γένει οργανωτικό πλαίσιο των ιατρικών και νοσηλευτικών υπηρεσιών των ιδρυμάτων δεν επιτρέπει σήμερα την άριστη διαχείριση των πόρων που διαθέτουν, ώστε να επιτευχθεί η αποτελεσματικότερη λειτουργία τους με βάση τα ΚΕΝ».
Αναπόφευκτα θεωρεί, στη φάση αυτή, και τα προβλήματα στην κατηγοριοποίηση των περιστατικών: «Και αυτό όχι λόγω της πρόθεσης των νοσοκομείων να αυξήσουν τα έσοδά τους μέσω της καταχώρισης περιστατικών σε ανώτερη κατηγορία (up-coding), αλλά λόγω της έλλειψης εμπειρίας και γνώσεων σε σχέση με αυτό το σύστημα τιμολόγησης».
Παρόλα τα προβλήματα, η MedNet θεωρεί ότι «στη σημερινή ιδιαίτερα κρίσιμη οικονομική και κοινωνική συγκυρία οι ασφαλιστικές εταιρείες οφείλουν να ανταποκριθούν στην νέα αυτή πρόκληση, που συνδέεται με την υλοποίηση αυτής της σύμβασης συνεργασίας, και να αξιοποιήσουν τις δυνατότητες που δίνει, μεγιστοποιώντας τα οφέλη για τις ίδιες και για το κοινωνικό σύνολο».
Η ίδια, μάλιστα, έχοντας γνώση των δυσκολιών αυτών, και «αξιοποιώντας, επεκτείνοντας την εμπειρία και τεχνογνωσία που έχει επί των θεμάτων αυτών», προτίθεται «να συμβάλει ουσιαστικά στη σωστή λειτουργία της εν λόγω συνεργασίας με το Υπουργείο Υγείας, προσφέροντας τις υπηρεσίες της όχι μόνο στις συνεργαζόμενες ασφαλιστικές εταιρείες αλλά και στα δημόσια υγειονομικά ιδρύματα και αρχές».

Πρέπει να πέσουμε στη θάλασσα, για να μάθουμε κολύμπι!
Η αξιολόγηση της MedNet έρχεται να προστεθεί στις φωνές εκείνες που, αν και παραδέχονται τα προβλήματα υλοποίησης της εν λόγω συνεργασίας, θεωρούν ότι η ασφαλιστική αγορά δεν πρέπει να αφήσει την ευκαιρία αυτή να πάει χαμένη (βλ. σε επόμενες σελίδες τη θέση του καθηγητή Λ. Λιαρόπουλου). 
Εμείς δεν είμαστε αναλογιστές. επικοινωνιακά, όμως, θέλουμε να επισημάνουμε κάποια πράγματα: 
1. Το κράτος –έστω κι αν η αιτία είναι η δύσκολη οικονομική κατάσταση– πρώτη φορά επιθυμεί διακαώς τη συνεργασία με τις ασφαλιστικές εταιρείες και αναγνωρίζει τη συμβολή-συμπληρωματικότητα της ιδιωτικής ασφάλισης.  Άλλη ευκαιρία, δεδομένης της προκατάληψης που υπάρχει και συντηρείται και με ευθύνη της ιδιωτικής ασφάλισης, δεν ξέρουμε αν θα δοθεί. Τα επιμέρους διαδικαστικά θέματα θα αντιμετωπιστούν στην πορεία. Πρέπει να πέσουμε στη θάλασσα, για να μάθουμε κολύμπι!
2. Είναι ευκαιρία να “σπάσει” το μονοπώλιο των ιδιωτικών νοσοκομείων, που δεν αξιοποίησαν τη συνεργασία προς όφελος και των δύο μερών. Οι συγχωνεύσεις και οι εξαγορές, που σίγουρα θα γίνουν στο χώρο της ιδιωτικής υγείας, λόγω της κρίσης, ενδέχεται να δημιουργήσουν ένα νέο μονοπώλιο, που θα είναι ακόμα πιο δύσκολο να “σπάσει”. 
3. Ειδικά σε όσους λένε ότι ενδιαφέρονται για το δημόσιο χαρακτήρα της υγείας, δίνεται μία μεγάλη ευκαιρία (κι αυτό μας ενδιαφέρει όλους ως πολίτες και φορολογούμενους αυτής της χώρας) να αλλάξουν διαδικασίες εισαγωγής και εξυπηρέτησης των ασθενών στα δημόσια νοσοκομεία προς όφελος όλων των ασφαλισμένων, ανεξάρτητα από το αν είναι δημόσια ή ιδιωτικά ασφαλισμένοι, έχοντες και κατέχοντες ή μη.
4. Το ενθαρρυντικό είναι, και πρέπει να αξιοποιηθεί από την ασφαλιστική αγορά αλλά και το δημόσιο, ότι και η ιατρική κοινότητα αρχίζει σιγά-σιγά να αντιλαμβάνεται τη σημασία που έχει η σχέση κόστους-ωφέλειας όσον αφορά τις υπηρεσίες υγείας (βλ. στη συνέχεια το πολύ ενδιαφέρον άρθρο του καρδιολόγου Θ. Δρίτσα).
5. Τέλος, θα θέλαμε στον επικοινωνιακό χειρισμό του θέματος της συνεργασίας με το ΕΣΥ να δούμε να πρωτοστατούν οι πρωταγωνιστές του κλάδου υγείας. Σε μια κοινωνία που τόσο έχει υποφέρει από μεγάλα λόγια, ατάλαντων, ανειδίκευτων και πολλές φορές ανεπάγγελτων, τα επιχειρήματα και οι θέσεις των ειδικών ίσως συναντήσουν πιο ευήκοα ώτα.

Μόνο σαν υποσημείωση, αλλά με ευθύνη, θέλουμε να αποστασιοποιηθούμε σαφώς από τους έχοντες επιφυλάξεις. Ας μη βασανιζόμαστε με υστερόβουλες και ξενοφοβικές επιφυλάξεις.
Επιφυλάξεις, καιροσκοπικές ή απλά ανόητες. 

Βασικά σημεία της σύμβασης συνεργασίας

Μεταξύ άλλων, το σχέδιο της προτεινόμενης σύμβασης συνεργασίας ασφαλιστικών-ΕΣΥ προβλέπει τα εξής: 
1. Στους ιδιωτικά ασφαλισμένους παρέχονται ειδικές θέσεις νοσηλείας (δίκλινα, μονόκλινα ή πολυτελείας δωμάτια). 
2. Ως ελάχιστη ξενοδοχειακή υποδομή των ειδικών θέσεων ορίζεται ο εξοπλισμός τους με τουαλέτα εντός του δωματίου, με κλιματισμό, τηλέφωνο, τηλεοπτικό δέκτη καθώς και η σίτιση του ασθενούς. 
3. Στη διάθεση των ασφαλιστικών εταιρειών τίθεται το Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας του Υπουργείου ως αρμόδιο Συντονιστικό-Τηλεφωνικό Κέντρο πανελλήνιας εμβέλειας, για τη λειτουργία, παρακολούθηση και συντονισμό των κλινών.
4. Τα νοσοκομεία αναλαμβάνουν την υποχρέωση να διαθέτουν στα γραφεία κίνησής τους υπάλληλο από το προσωπικό τους καθώς και ειδικό ανεξάρτητο χώρο ειδικά και αποκλειστικά για την εξυπηρέτηση των ιδιωτικά ασφαλισμένων, ενώ η ασφαλιστική εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα να στελεχώσει το χώρο αυτό με δικό της υπάλληλο.
5. Εφόσον ο ασφαλισμένος έχει Κοινωνικό Ασφαλιστικό Φορέα, το νοσοκομείο υποχρεούται να ζητήσει την προσκόμιση του βιβλιαρίου υγείας του, προκειμένου να ενεργοποιηθεί η συμμετοχή του Φορέα στα έξοδα νοσηλείας.
6. Η ύπαρξη και ενεργοποίηση ή μη του κοινωνικού φορέα ασφάλισης θα συνιστά το κριτήριο της τιμολογιακής πολιτικής. Πιο συγκεκριμένα, στην περίπτωση ενεργοποίησης και συμμετοχής του Κοινωνικού Φορέα Ασφάλισης στις δαπάνες νοσηλείας, οι ασφαλιστικές θα πληρώνουν με βάση τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια (ΚΕΝ) και το Ημερήσιο Νοσήλιο του ΕΣΥ, προσαυξημένα κατά 50%, και κατά 20% στην περίπτωση μη ύπαρξης Κοινωνικού Φορέα Ασφάλισης.
7. Ο θεράπων ιατρός δεν επιτρέπεται να συμφωνεί κατ’ ιδίαν και να εισπράττει από τον ασφαλισμένο συμπληρωματική αμοιβή.
8. Η ασφαλιστική εταιρεία υποχρεούται να εξοφλεί τα οφειλόμενα στο νοσοκομείο ποσά το αργότερο εντός 2 μηνών από την παραλαβή των σχετικών λογαριασμών.
9. Τα νοσοκομεία δεσμεύονται να μην εγείρουν καμία απαίτηση προς τον ασφαλισμένο-ασθενή έως ότου οριστικά διακανονιστούν τυχόν εκκρεμότητες με την ασφαλιστική.
10. Προβλέπεται Επιτροπή Διαιτησίας, η οποία θα αποτελείται από έναν ιατρό οριζόμενο από το νοσοκομείο και έναν από την ασφαλιστική.
11. Συμφωνείται υποχρέωση εχεμύθειας για τα περί των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα των ασφαλισμένων.