ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΕΙΡΑΙΩΣ ΤΜΗΜΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ
ΜΙΛΤΙΑΔΗΣ ΝΕΚΤΑΡΙΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Ιδιωτικής Ασφάλισης
Περιεχόμενα:
Ι. Περιεχόμενο της Αγωγής της ΕΚΠΟΙΖΩ
ΙΙ. Ασφαλίσεις Υγείας και Κρατική Παρέμβαση
1. Κοινωνική Ασφάλιση Υγείας και Ιδιωτικές Ασφαλίσεις
2. Κρατική Παρέμβαση στις Ομαδικές Ασφαλίσεις Υγείας
3. Τιμολόγηση Ατομικών Ασφαλιστηρίων Υγείας
ΙΙΙ. Αξιολόγηση των Θέσεων της Αγωγής
ΙV. Τελικά Συμπεράσματα
Πειραιάς, 30 Ιουλίου 2009
– Περιεχόμενο της Αγωγής της ΕΚΠΟΙΖΩ
– Η αγωγή αφορά στα Ασφαλιστήρια Υγείας της ασφαλιστικής εταιρείας Groupama Φοίνιξ, με τους κωδικούς αριθμούς Π-32, Π-38 και Π-41.
– Οι Γενικοί Όροι Ασφάλισης των παραπάνω ασφαλιστηρίων καθορίζονται μονομερώς από τον ασφαλιστή, είναι προδιατυπωμένοι στα ασφαλιστήρια, και δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης με τους ασφαλισμένους.
– Η αγωγή θεωρεί καταχρηστικούς συγκεκριμένους Γενικούς Όρους, οι οποίοι αφορούν στον «Υπολογισμό και Αναπροσαρμογή του Ασφαλίστρου» στα παραπάνω ασφαλιστήρια και οι οποίοι προβλέπουν τη δυνατότητα αναπροσαρμογής: (α) του ασφαλίστρου, (β) των απαλλαγών, και (γ) των ανωτάτων ορίων ασφαλιστικής κάλυψης.
– 1ος Λόγος Αγωγής: Αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων. Κρίνονται ως εντελώς απρόσφοροι οι παράγοντες που διέπουν την αρχική εκτίμηση του ασφαλίστρου καθώς και την ετήσια αναπροσαρμογή του.
– 2ος Λόγος Αγωγής: Αναπροσαρμογή των απαλλαγών και των ανωτάτων ορίων κάλυψης. Κρίνονται ως καταχρηστικοί οι σχετικοί όροι, διότι συνιστούν μονομερή τροποποίηση της ασφαλιστικής σύμβασης, με επιδείνωση για το λήπτη της ασφάλισης της υφιστάμενης αναλογίας μεταξύ παροχής και αντιπαροχής.
– 3ος Λόγος Αγωγής: Αναπροσαρμογές ασφαλίστρων και ποσών κατά τη «δίκαιη κρίση» της ασφαλιστικής εταιρείας. Κρίνεται ως καταχρηστικός ο όρος αυτός, διότι η αναπροσαρμογή δεν γίνεται με βάση κριτήρια που είναι σαφή και εύλογα για τον καταναλωτή και που εμπεριέχονται στη σύμβαση.
Με την αγωγή της η ΕΚΠΟΙΖΩ επιδιώκει την επιβολή ενός ιδιότυπου καθεστώτος ενιαίας διαδικασίας τιμολόγησης και αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων υγείας για όλες τις ασφαλιστικές εταιρείες που ασκούν το σχετικό κλάδο ασφάλισης στην Ελλάδα. Ο υποτιθέμενος στόχος είναι η προστασία των ασφαλισμένων από τις αυξητικές τάσεις των ασφαλίστρων υγείας.
Για την αντικειμενική αξιολόγηση των θέσεων της ΕΚΠΟΙΖΩ είναι απαραίτητο, πρώτον, να εξεταστεί το ευρύτερο πλαίσιο της φύσης και της έκτασης της κρατικής παρέμβασης στις Ιδιωτικές Ασφαλίσεις Υγείας και, δεύτερον, να τεκμηριωθεί ο διεθνώς αποδεκτός τρόπος υπολογισμού των ασφαλίστρων υγείας. Αυτό θα γίνει στην επόμενη ενότητα, ενώ στην τρίτη ενότητα θα αναλυθούν λεπτομερώς οι θέσεις της ΕΚΠΟΙΖΩ. Θα αποδειχθεί, πρώτον, ότι οι θέσεις της ΕΚΠΟΙΖΩ είναι εύλογες για χώρες οι οποίες βασίζονται στην ιδιωτική ασφαλιστική αγορά για την κάλυψη των υπηρεσιών υγείας του συνολικού πληθυσμού (κυρίως οι ΗΠΑ και η Ελβετία), και, δεύτερον, ότι η υιοθέτηση παρόμοιων θέσεων σε οποιαδήποτε ευρωπαϊκή χώρα (όπου το σύνολο του πληθυσμού καλύπτεται από την κοινωνική ασφάλιση υγείας) θα προκαλούσε σημαντικές αρνητικές συνέπειες για τους ασφαλιζόμενους.
ΙΙ. Ασφαλίσεις Υγείας και Κρατική Παρέμβαση
ΙΙ.1. Κοινωνική Ασφάλιση Υγείας και Ιδιωτικές Ασφαλίσεις
Η παροχή και ο σχεδιασμός των Ιδιωτικών Ασφαλιστηρίων Υγείας σε μια χώρα εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από το επίπεδο προστασίας που προσφέρουν τα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης υγείας.
Στις χώρες όπου η κοινωνική ασφάλιση υγείας είναι περιορισμένη (ΗΠΑ, Ελβετία, Ολλανδία), τα ιδιωτικά (ατομικά και ομαδικά) ασφαλιστήρια υγείας πρέπει (α) να είναι διαθέσιμα σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερο τμήμα του πληθυσμού, (β) να παρέχουν στους ασφαλισμένους τη βεβαιότητα ότι ένα τέτοιο προϊόν θα αποζημιώνει αποτελεσματικά όλες τις δαπάνες αποκατάστασης της υγείας, και (γ) να διατηρούν το κόστος της ασφάλισης σε χαμηλά επίπεδα, ώστε να μην επιβαρύνονται οι εργοδότες (οι οποίοι χρηματοδοτούν τα Ομαδικά Ασφαλιστήρια Υγείας, τα οποία καλύπτουν τη συντριπτική πλειοψηφία των εργαζομένων). Στις χώρες αυτές ο ρόλος της κρατικής παρέμβασης στην ιδιωτική ασφαλιστική αγορά υγείας είναι έντονος, πολλαπλός και συνεχής, με στόχο, αφενός, την όσο το δυνατόν μεγαλύτερη επέκταση της ασφαλιστικής κάλυψης του πληθυσμού και, αφετέρου, τη συγκράτηση του κόστους της ασφάλισης (το οποίο επηρεάζει το κόστος παραγωγής). Η παρέμβαση της Πολιτείας στις περιπτώσεις αυτές υπαγορεύεται από την ανάγκη εξασφάλισης ασφαλιστικής κάλυψης υγείας
για όσο το δυνατόν περισσότερους πολίτες. Για το λόγο αυτό, σε πολλές περιπτώσεις έχουν δημιουργηθεί καθετοποιημένοι οργανισμοί (οι οποίοι είναι ταυτόχρονα και ασφαλιστές και προμηθευτές υπηρεσιών υγείας), όπου τα ασφάλιστρα είναι ίδια για όλους, ασχέτως φύλου ή ηλικίας. Πρέπει, όμως, να επισημανθεί ότι ακόμα και στις χώρες αυτές η ισχυρή παρέμβαση του κράτους περιορίζεται στο χώρο των ομαδικών ασφαλίσεων υγείας καθώς και των καθετοποιημένων παρόχων υπηρεσιών υγείας. Αντίθετα, δεν παρατηρείται παρόμοια παρέμβαση στα ατομικά ιδιωτικά ασφαλιστήρια υγείας, τα οποία ζητούνται από τις μεσαίες/υψηλές εισοδηματικές ομάδες του πληθυσμού. Στην τελευταία περίπτωση, τόσο ο σχεδιασμός των προϊόντων όσο και η τιμολόγηση είναι στη διακριτική ευχέρεια της ασφαλιστικής εταιρείας. Για παράδειγμα, τα ατομικά ασφαλιστήρια υγείας στις ΗΠΑ είναι όμοια με τα αντίστοιχα οποιασδήποτε ευρωπαϊκής χώρας, ενώ τα ασφάλιστρα είναι πολύ υψηλότερα (μάλιστα, το μέσο ασφάλιστρο ενός ατομικού ασφαλιστηρίου υγείας στις ΗΠΑ είναι τουλάχιστον τριπλάσιο από το αντίστοιχο ελληνικό).
Στις χώρες με ισχυρή και εκτεταμένη κοινωνική ασφάλιση υγείας (Ευρω- παϊκή Ένωση, Καναδάς), ο στόχος των ιδιωτικών ασφαλιστηρίων υγείας είναι να παρέχουν πρόσβαση στις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες υγείας. Στις χώρες αυτές, τα ιδιωτικά ασφαλιστήρια υγείας καλύπτουν τις ανάγκες των ανώτερων εισοδηματικών ομάδων του πληθυσμού, και η κρατική εποπτεία είναι στο ίδιο επίπεδο με τους άλλους κλάδους ασφάλισης.
Τα βασικά χαρακτηριστικά των ιδιωτικών ασφαλιστηρίων υγείας είναι:
– Η ασφαλιστική κάλυψη είναι σχετικά απλή και συνήθως καλύπτει τα κόστη των ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, είτε αυτοτελώς είτε σε συνάρτηση με τις παροχές κοινωνικής ασφάλισης υγείας.
– Οι παροχές μπορεί να έχουν τη μορφή είτε της αποζημίωσης μέχρι ενός ορισμένου ποσού κατά περίπτωση είτε της πλήρους κάλυψης των δαπανών αποκατάστασης της υγείας.
– Τα ασφαλιστήρια συνήθως ανανεώνονται κατ’ έτος και είναι είτε εγγυημένης ανανεωσιμότητας είτε ανανεώνονται με επιλογή του ασφαλιστή.
– Οι κατανομές των ζημιών δείχνουν υψηλές συχνότητες στις μικρές ζημιές και χαμηλές συχνότητες στις πολύ μεγάλες αποζημιώσεις.
– Τα ασφαλιστήρια είναι είτε ατομικά είτε ομαδικά.
Παρακάτω εξετάζουμε συνοπτικά την τιμολόγηση των ασφαλίστρων καθώς και την ετήσια αναπροσαρμογή τους, στις Ομαδικές Ασφαλίσεις και στα Ατομικά Ασφαλιστήρια Υγείας. Στην ενότητα ΙΙ.2 παρουσιάζουμε τη μεθοδολογία τιμολόγησης των Ομαδικών Ασφαλιστηρίων Υγείας στις χώρες με ιδιωτική ασφάλιση υγείας. Στην ενότητα ΙΙ.3 αναλύουμε τη διαδικασία τιμολόγησης των Ατομικών Ασφαλιστηρίων Υγείας, η οποία είναι η ίδια σε όλες τις ασφαλιστικές αγορές (άσχετα από την ύπαρξη κοινωνικής ασφάλισης στις αντίστοιχες χώρες).
ΙΙ.2. Κρατική Παρέμβαση στις Ομαδικές Ασφαλίσεις Υγείας
Οι χώρες που βασίζονται στην ισχυρή παρουσία του θεσμού των ιδιωτικών ασφαλίσεων για την κάλυψη των υπηρεσιών υγείας του πληθυσμού, έχουν ένα κοινό χαρακτηριστικό: χρησιμοποιούν τις Ομαδικές ασφαλίσεις υγείας (ασφάλιση στον εργοδότη) για την ταχεία και αποτελεσματική κάλυψη του πληθυσμού. Στις χώρες αυτές η κρατική παρέμβαση είναι έντονη, πολύπλευρη και συνεχής. Κυριότερα παραδείγματα τέτοιων χωρών αποτελούν οι ΗΠΑ, η Ελβετία και η Ολλανδία.
Οι πτυχές της κρατικής παρέμβασης που αφορούν σε θέματα τιμολόγησης και αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων υγείας έχουν τους παρακάτω στόχους:
– Ανεκτά ασφάλιστρα για ευρείες ομάδες του πληθυσμού. Αυτό επιτυγχάνεται με (α) το δραστικό περιορισμό των παραγόντων διαφοροποίησης στην τιμολόγηση των ασφαλίστρων, (β) την παροχή οικονομικών κινήτρων στους ασφαλισμένους για την αναζήτηση των πιο αποτελεσματικών υπηρεσιών υγείας και (γ) τις φοροαπαλλαγές των ασφαλίστρων.
– Συστηματική προσπάθεια για τον περιορισμό των αυξητικών
τάσεων στις τιμές των προμηθευτών των υπηρεσιών υγείας. Ο στόχος είναι να προστατευτούν οι ασφαλιστές υγείας ώστε να συνεχίσουν να παρέχουν “ανεκτά” ασφάλιστρα στους πολίτες. Αναγνωρίζεται έτσι ότι οι ασφαλιστές δεν μπορούν πρωτογενώς να ελέγξουν τα κόστη νοσηλείας, τα οποία καθορίζονται αυτοτελώς από τα νοσοκομεία και τους άλλους προμηθευτές υγείας.
– Καθετοποιημένοι Οργανισμοί Παροχής Υπηρεσιών Υγείας. Οι οργανισμοί αυτοί είναι ταυτόχρονα ασφαλιστές (εισπράττουν ασφάλιστρα) και προμηθευτές υγείας. Αποτελούν τους κύριους ανταγωνιστές των ιδιωτικών νοσοκομείων, με αποτέλεσμα τη συγκράτηση του κόστους της υγείας.
– Μείωση Επιβάρυνσης των Εργοδοτών. Τα παραπάνω μέτρα στοχεύουν στη διασφάλιση του ελέγχου των αυξητικών τάσεων των δαπανών υγείας, με αποτέλεσμα τη διατήρηση (μη ακύρωση) των ομαδικών ασφαλιστηρίων και τη συγκράτηση των ασφαλίστρων υγείας που καταβάλλουν οι επιχειρήσεις για την ασφάλιση των εργαζομένων.
– Ιδιαίτερη μέριμνα για τους ολιγάριθμους ασφαλισμένους σε μικρό-μεσαίες επιχειρήσεις. Στις περιπτώσεις αυτές προβλέπεται υποχρεωτική ανανέωση των ασφαλιστηρίων, περιορισμένη αύξηση των ασφαλίστρων κατά την ανανέωση και κατανομή των συνεπαγόμενων ζημιών μέσω αντασφαλιστικών μηχανισμών.
– Προστασία των ασφαλισμένων από παραπλανητικές πρακτικές, είτε στις μεθόδους πωλήσεων είτε στην επαρκή περιγραφή των παροχών είτε στον περιορισμό των εξαιρέσεων.
– Εγγυητικά Κεφάλαια, για την προστασία των ασφαλισμένων σε περιπτώσεις πτώχευσης ασφαλιστικής εταιρείας.
– Αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων. Γίνεται με αναλογιστικές μεθόδους, γενικής αποδοχής από τις αρμόδιες εποπτικές αρχές, με βάση μια ευρεία γκάμα μακρό- και μικρό-οικονομικών μεταβλητών. Οι εθνικές στατιστικές υπηρεσίες καταρτίζουν πλήθος Δεικτών Κόστους Υπηρεσιών Υγείας, οι οποίοι είναι ευρύτεροι του απλού Δείκτη Ιατρικού Πληθωρισμού, και καταγράφουν τόσο την τάση των τιμών όσο και την τάση στη χρήση των υπηρεσιών υγείας.
Συμπεράσματα:
Η κρατική παρέμβαση στις Ομαδικές ασφαλίσεις υγείας είναι συστηματική, έντονη και συνεχής στις χώρες που βασίζονται στην ιδιωτική ασφάλιση για την κάλυψη του πληθυσμού για υπηρεσίες υγείας. Στις περιπτώσεις αυτές η μέριμνα της πολιτείας είναι στην παροχή κινήτρων για την επέκταση της ασφαλιστικής κάλυψης σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερα τμήματα του πληθυσμού, καθώς και στη συγκράτηση των αυξητικών τάσεων των ασφαλίστρων. Το τελευταίο επιδιώκεται με την έντονη κρατική παρέμβαση στην πλευρά των νοσοκομείων και των άλλων προμηθευτών υπηρεσιών υγείας, με στόχο τον έλεγχο των δαπανών υγείας. Οι πολιτικές παρεμβάσεις για περιορισμένες αυξήσεις των ασφαλίστρων αποβλέπουν στη διατήρηση (μη ακύρωση) των Ομαδικών ασφαλιστηρίων υγείας εκ μέρους των επιχειρήσεων, καθώς και στη διασφάλιση ανεκτών ασφαλίστρων για τους υπόλοιπους πολίτες, που είναι μέλη των καθετοποιημένων οργανισμών υγείας.
ΙΙ.3. Τιμολόγηση Ατομικών Ασφαλιστηρίων Υγείας
Στις χώρες με εκτεταμένα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης υγείας (οι περισσότερες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης), η ιδιωτική αγορά ασφαλίσεων υγείας είναι περιορισμένη και συνήθως καλύπτει τις ομάδες του πληθυσμού που ανήκουν στα μεσαία/ανώτερα εισοδηματικά κλιμάκια (στην Ελλάδα καλύπτεται περίπου το 10% του πληθυσμού). Ο στόχος των ατομικών ασφαλίσεων υγείας είναι η πρόσβαση στις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες υγείας. Η παρέμβαση του κράτους κινείται στα ίδια επίπεδα με τους άλλους κλάδους ασφάλισης και η τιμολόγηση των ασφαλίστρων είναι ελεύθερη και ανταγωνιστική.
Η τιμολόγηση των ατομικών ασφαλιστηρίων γίνεται με βάση τη διεθνώς αποδεκτή αναλογιστική μέθοδο του «μοναδιαίου κόστους παροχής υγείας», με βάση την οποία κοστολογούνται όλες οι παροχές υγείας. Κάθε ασφαλιστική εταιρεία πρέπει να έχει στη διάθεση των αρμόδιων Εποπτικών Αρχών τα σχετικά «Τεχνικά Σημειώματα» για τεκμηρίωση και έλεγχο. Τόσο η μέθοδος όσο και οι επιμέρους μεταβλητές που υπεισέρχονται στους υπολογισμούς των ασφαλίστρων είναι όμοιοι σε όλες τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης (αλλά και διεθνώς). Τα ασφάλιστρα υπολογίζονται για μια σειρά «παραγόντων κινδύνου», όπως: ηλικία, φύλο, επάγγελμα, γεωγραφική περιοχή, κ.λπ. Ακολούθως, για κάθε περίπτωση υπολογίζεται το «μοναδιαίο κόστος» για κάθε ιατρική υπηρεσία, όπως: κόστος δωματίου νοσοκομείου, κόστος χειρουργείου, κόστος αναισθησιολόγου, κόστος φαρμάκων, κόστος διαγνωστικών εξετάσεων, κ.λπ. Το τελικό ασφάλιστρο είναι το άθροισμα των παραπάνω «μοναδιαίων στοιχείων κόστους».
Στις ασφαλίσεις υγείας ιδιαίτερη βαρύτητα για τους ασφαλισμένους έχει η δυνατότητα ανανέωσης του ασφαλιστηρίου. Σε πολλές χώρες τα ασφαλιστήρια υγείας είναι (ετησίως) ανανεούμενα με επιλογή της ασφαλιστικής εταιρείας. Στην Ελλάδα το καθεστώς ανανέωσης είναι πιο ευνοϊκό: τα ατομικά ασφαλιστήρια υγείας είναι «εγγυημένης ανανεωσιμότητας», που σημαίνει ότι ο ασφαλισμένος έχει την εγγύηση της ανανέωσης του συμβολαίου, άσχετα από την εξέλιξη της κατάστασης της υγείας του στο μέλλον, ενώ ο ασφαλιστής έχει το δικαίωμα της τακτικής (συνήθως ετήσιας) αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου. Θεωρητικώς, το ασφάλιστρο υγείας θα μπορούσε να ήταν σταθερό για όλα τα έτη ασφάλισης (όπως στις ασφαλίσεις Ζωής), όμως η επιβάρυνση του ασφαλίστρου για την παροχή αυτής της εγγύησης θα ήταν τόσο υψηλή (λόγω της ραγδαίας και συνεχούς αύξησης του κόστους των υπηρεσιών υγείας), ώστε ελάχιστοι ασφαλιζόμενοι θα ενδιαφέρονταν να αγοράσουν ένα τέτοιο ασφαλιστήριο. Επιπλέον, ένα τέτοιο ασφαλιστήριο δεν θα εξυπηρετούσε και τα συμφέροντα των ασφαλισμένων, διότι τα επιμέρους ποσά ασφαλιστικών καλύψεων (π.χ., ποσό χειρουργικών εξόδων) θα απαξιώνονταν με την πάροδο του χρόνου. Τα σταθερά ασφάλιστρα για ασφαλιστήρια υγείας εγγυημένης ανανεωσιμότητας αποτελούν ένα ελάχιστο μερίδιο αγοράς στις ευρωπαϊκές ασφαλιστικές αγορές.
Η συντριπτική πλειοψηφία των ασφαλιστηρίων υγείας στην Ευρώπη βασίζεται στα ετησίως ανανεούμενα ασφάλιστρα. Η αναλογιστική μεθοδολογία της κατ’ έτον αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου λαμβάνει υπόψη τους παρακάτω παράγοντες:
– Αναμενόμενο Κόστος Νοσηρότητας. Το κόστος νοσηρότητας είναι ένα συνολικό μέγεθος το οποίο εμπεριέχει, για κάθε συνδυασμό ηλικίας/φύλου/επαγγέλματος, το άθροισμα των «μοναδιαίων στοιχείων κόστους» για όλα τα είδη και μορφές υπηρεσιών υγείας. Η μελλοντική εξέλιξη του κόστους των ιατρικών υπηρεσιών προκύπτει από τη σύγκριση του «πραγματικού ποσοστού ζημιών» (ΠΠΖ) προς το «αναμενόμενο ποσοστό ζημιών» (ΑΠΖ). Το τελευταίο είναι αυτό που είχε ληφθεί υπόψη για τον υπολογισμό του ασφαλίστρου της προηγούμενης οικονομικής χρήσης. Το πραγματικό ποσοστό ζημιών προκύπτει από τη σχέση:
ΠΠΖ= [Πληρωθείσες Ζημίες + Δ (Τεχνικά Αποθέματα)] / [Δεδουλευμένα ασφάλιστρα]
Όπου Δ (…) είναι η διαφορά στα τεχνικά αποθέματα αρχής και τέλους Χρήσης.
Εάν το ΠΠΖ είναι μεγαλύτερο από το ΑΠΖ, τότε αυτό σημαίνει ότι η ασφαλιστική εταιρεία έχει υποστεί μεγαλύτερες από τις αναμενόμενες ζημιές (με βάση τις οποίες είχε υπολογίσει το ασφάλιστρο του προηγούμενου χρόνου) και, επομένως, έχει ισόποσα επιβαρύνει τα αποτελέσματα χρήσης. Το αντίστροφο συμβαίνει όταν το ΠΠΖ είναι μικρότερο από το ΑΠΖ.
Το συμπέρασμα είναι ότι το ετήσιο αποτέλεσμα δεν εξαρτάται μόνο από τις πληρωθείσες ζημιές, αλλά και από την εξέλιξη των εκκρεμών ζημιών που περιέχονται στα τεχνικά αποθέματα. Η απαιτούμενη προσαρμογή του ασφαλίστρου επομένου έτους, με βάση τη σχέση του πραγματικού προς το αναμενόμενο ποσοστό ζημιών, επιτρέπει την απρόσκοπτη λειτουργία του ασφαλιστικού μηχανισμού (διατήρηση φερεγγυότητας).
– Συστήματα Πληρωμών Προμηθευτών Υγείας. Η εξέλιξη του κόστους των υπηρεσιών υγείας (και επομένως και του κόστους ασφάλισης) εξαρτάται και από τους τρόπους πληρωμής των νοσοκομείων και των γιατρών από τους ασφαλιστικούς φορείς. Για παράδειγμα, η ελληνική ασφαλιστική αγορά υγείας χρησιμοποιεί παραδοσιακούς τρόπους πληρωμής των προμηθευτών υγείας (άμεση αποζημίωση κατά περίπτωση με βάση τιμοκαταλόγους), οι οποίοι δεν παρέχουν κανένα κίνητρο στους προμηθευτές να ελέγξουν το κόστος. Αντίθετα, σε άλλες αγορές οι ασφαλιστές έχουν καταφέρει να επιβάλλουν στα νοσοκομεία/γιατρούς την εφαρμογή των συστημάτων Managed Care, ιατρικών πρωτοκόλλων DRG, και Capitation, τα οποία καθιστούν τους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας συνυπεύθυνους για τη συγκράτηση των αυξητικών τάσεων του ιατρικού πληθωρισμού.
– Διατηρησιμότητα Ασφαλιστηρίων Συμβολαίων. Η διακοπή των ασφαλιστηρίων εκ μέρους των ασφαλισμένων επιβαρύνει το κόστος των ασφαλίσεων υγείας με δύο τρόπους: Πρώτον, επειδή τα διαχειριστικά κόστη είναι υψηλότερα κατά τον πρώτο χρόνο έκδοσης του ασφαλιστηρίου συμβολαίου και, δεύτερον, επειδή το κόστος των υπηρεσιών υγείας αυξάνει ανάλογα με την ηλικία του ασφαλισμένου.
– Απόδοση Επενδύσεων. Η απόδοση από την επένδυση των τεχνικών αποθεμάτων λαμβάνεται υπόψη με την έννοια ότι μειώνει το κόστος ασφάλισης υγείας. Αλλά, η σχετική επίδραση είναι μικρή, διότι το μεγαλύτερο μέρος του ασφαλίστρου υγείας δαπανάται εντός του έτους για αποζημιώσεις (σε αντίθεση, για παράδειγμα, με τις ασφαλίσεις Ζωής).
– Ποσοστό Ασφαλείας. Τα ασφάλιστρα υγείας (όπως και όλα τα άλλα ασφάλιστρα) πρέπει να επιβαρύνονται και με ένα επιπλέον ποσοστό για την αντιμετώπιση εξαιρετικών ζημιογόνων ενδεχομένων (π.χ. επιδημίες), τα οποία δεν λαμβάνονται υπόψη στην κανονική ανάλυση του κόστους νοσηρότητας.
Η παραπάνω αναλογιστική διαδικασία ολοκληρώνεται με τη διενέργεια μιας προσομοίωσης της τιμολογιακής διαδικασίας, με την ένταξη των παραπάνω μεταβλητών σε ένα μοντέλο μακροχρόνιου σχεδιασμού τουλάχιστον 20 ετών. Στα πλαίσια της ανάλυσης αυτής, διαπιστώνεται η επάρκεια του ασφαλίστρου, η ενδεχόμενη επίτευξη κερδοφορίας, τα περιθώρια ανταγωνιστικότητας των ασφαλίστρων στην αγορά, κ.λπ.
Συμπεράσματα:
Τα ατομικά ασφαλιστήρια υγείας ζητούνται από τις μεσαίες/υψηλότερες εισοδηματικές ομάδες του πληθυσμού, με στόχο την εξασφάλιση ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου. Σε όλες τις χώρες της Ευρώπης, η εποπτεία του κλάδου ασφάλισης υγείας βασίζεται στην ελεύθερη τιμολόγηση και την προώθηση του ανταγωνισμού των ασφαλιστικών εταιρειών, με στόχο τη διασφάλιση επαρκών ασφαλίστρων για τους ασφαλιζόμενους. Στην Ελλάδα, επιπλέον, έχει διαμορφωθεί ένα ευνοϊκότερο καθεστώς «εγγυημένης ανανεωσιμότητας» των ατομικών ασφαλιστηρίων υγείας, χωρίς καμία περαιτέρω επιβάρυνση του ασφαλισμένου σε σχέση με τις αντίστοιχες πρακτικές των ασφαλιστικών αγορών της Ευρώπης.
ΙΙΙ. Αξιολόγηση των Θέσεων της Αγωγής
Η ΕΚΠΟΙΖΩ βασίζει την επιχειρηματολογία της στις γνωστές αρχές που διέπουν τη σύναψη των συμβάσεων: την αρχή της διαφάνειας και την αρχή της καλής πίστεως, όπως αυτές εξειδικεύονται στην Απόφαση Αρείου Πάγου 1030/2001, για την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων υγείας άλλης ασφαλιστικής εταιρείας. Στη συνέχεια η
ΕΚΠΟΙΖΩ δηλώνει ότι αποδέχεται την ανάγκη αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων υγείας, αλλά επιζητά να προσδιορίζονται στην αρχική σύμβαση τα κριτήρια με βάση τα οποία θα γίνεται η αναπροσαρμογή.
Όσον αφορά την Απόφαση Αρείου Πάγου 1030/2001, πρέπει να επισημανθεί ότι στην περίπτωση αυτή ο ασφαλιστής είχε επιλέξει εξ αρχής πάγιο τρόπο αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου: την εξέλιξη της ισοτιμίας της δραχμής προς το ECU (Ευρωπαϊκή Νομισματική Μονάδα). Όταν έπαυσε να υφίσταται η σχέση αυτή, δεν προβλεπόταν εναλλακτικός τρόπος αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου. Ο Άρειος Πάγος απέρριψε την πρόταση του ασφαλιστή να ορίσει εκ των υστέρων νέο τρόπο αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου, διότι προφανώς υπέθεσε ότι η ασφαλιστική εταιρεία γνώριζε τα δεδομένα και, επομένως, είχε προεισπράξει αυξημένα ασφάλιστρα, τα οποία θα κάλυπταν και τα μελλοντικά κόστη μετά τη λήξη της σχέσης ECU/δραχμής.
Σχολιασμός του 1ου Λόγου της Αγωγής (σελ. 13-19 της Αγωγής).
Η ΕΚΠΟΙΖΩ θεωρεί τους παρακάτω παράγοντες ως εντελώς ατελέσφορους για να αποτελέσουν κριτήρια αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου υγείας: ηλικία/φύλο και θέση νοσηλείας/ εμπειρία της εταιρείας από τις συνολικές αποζημιώσεις (πληρωθείσες και εκκρεμείς)/λοιπά έξοδα του συμβολαίου/ αμοιβές φαρμάκων, υλικών, γιατρών/ιατρική τεχνολογία. Οι παραπάνω παράγοντες θεωρούνται γενικοί, υποκειμενικοί και αόριστοι και δεν ικανοποιούν την αρχή της διαφάνειας. Προτείνεται να σταθμίζεται ο κάθε παράγοντας χωριστά για το ποσοστό συμμετοχής του στο συνολικό ασφάλιστρο και η τυχόν αναπροσαρμογή του να συνδέεται αποκλειστικά με κριτήρια ή δείκτες γενικού και ευρέως προσβάσιμου χαρακτήρα (όπως ο υπο-δείκτης της ομάδας «Υγεία» του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή της ΕΣΥΕ).
Μια αντικειμενική αξιολόγηση των θέσεων της ΕΚΠΟΙΖΩ πρέπει να λάβει υπόψη τα παρακάτω δεδομένα:
1. Όσον αφορά το αίτημα της ΕΚΠΟΙΖΩ για τη στάθμιση των παραγόντων που συμβάλλουν στη διαμόρφωση του ασφαλίστρου, η ανάλυση της αναλογιστικής μεθόδου στην ενότητα ΙΙ.3 απέδειξε ότι αυτό ακριβώς συμβαίνει στην πράξη. Η ανάλυση αυτή, λόγω της τεχνικής πολυπλοκότητας της αναλογιστικής μεθόδου, δεν είναι βατή από τους απλούς ασφαλισμένους. Ωστόσο, τόσο η αναλογιστική μέθοδος όσο και τα στατιστικά στοιχεία που αφορούν τις προαναφερόμενες μεταβλητές είναι στη διάθεση της αρμόδιας Εποπτικής Αρχής για τεκμηρίωση και έλεγχο (όπως και για όλους τους άλλους κλάδους ασφάλισης). Για την Ελλάδα η αρμόδια εποπτική αρχή είναι η Επιτροπή Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης.
2. Ιδιαίτερα πρέπει να επισημανθεί η εντελώς λανθασμένη επιχειρηματολογία της Αγωγής στα σημεία (γ) και (δ) [σελίδες 16 και 17 της Αγωγής]. Αμφισβητείται η «διεθνώς αποδεκτή αναλογιστική τεχνική» για την «επίκληση της σχέσης αποζημιώσεων (πληρωθεισών και εκκρεμών) και ασφαλίστρων», για την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων υγείας. Το επιχείρημα αυτό αγνοεί τη θεμελιώδη αρχή της τιμολόγησης των ασφαλίστρων (όλων των κλάδων ασφάλισης), ότι τα ασφάλιστρα αφορούν τις μελλοντικές (αναμενόμενες) ζημιές. Κατ’ αρχήν, η αναλογιστική τεχνική χρησιμοποιείται από την ασφαλιστική εταιρεία ως μέθοδος και όχι ως μεταβλητή. Επιπλέον, ο λόγος των «πραγματοποιηθεισών αποζημιώσεων» (ΠΠΖ) προς τα «ασφάλιστρα» αποτελεί εκτίμηση των «πραγματικών ζημιών» και, συγκρινόμενος με τις «αναμενόμενες ζημιές» (ΑΠΖ) που είχαν ληφθεί υπόψη κατά τον υπολογισμό των ασφαλίστρων της προηγούμενης οικονομικής χρήσης, σηματοδοτεί την απαιτούμενη αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου για την επόμενη χρήση. Όπως αναφέρουμε στην ενότητα ΙΙ.3, όταν το ΠΠΖ είναι μεγαλύτερο από το ΑΠΖ, τότε το ασφάλιστρο της επόμενης χρήσης αναπροσαρμόζεται προς τα πάνω. Το αντίστροφο ισχύει όταν το ΠΠΖ είναι μικρότερο του ΑΠΖ. Μάλιστα, πρέπει να επισημανθεί ότι οι δυνάμεις του ανταγωνισμού μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών δεν επιτρέπουν την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου κατά το πλήρες ποσοστό.
3. Πρέπει να επισημανθεί ότι μετά το 1994 με την εναρμόνιση της ελληνικής ασφαλιστικής νομοθεσίας προς τις αντίστοιχες Οδηγίες της Ε.Ε., επεβλήθη η ελεύθερη τιμολόγηση των ασφαλίστρων (και των ασφαλίστρων υγείας). Δεν απαιτείται προέγκριση των ασφαλίστρων από την Εποπτική Αρχή, αλλά απλή διάθεση των στοιχείων και των αναλογιστικών μεθόδων. Εξάλλου, στην Ελλάδα, όπως και σε όλες σχεδόν τις άλλες χώρες της Ε.Ε., δεν υφίσταται ιδιαίτερη κρατική παρέμβαση στον τομέα των ιδιωτικών ασφαλίσεων υγείας. Επομένως, οι ασφαλιστικές εταιρείες, παρ’ όλο ότι χρησιμοποιούν τις ίδιες αναλογιστικές μεθόδους, προσφέρουν ανταγωνιστικά ασφάλιστρα ανάλογα με το δικό τους ιστορικό ζημιών και τα δικά τους κόστη λειτουργίας. Ο ανταγωνισμός αυτός εξυπηρετεί πρωτίστως τα συμφέροντα των ασφαλισμένων.
4. Όσον αφορά την πρόταση της
ΕΚΠΟΙΖΩ για την υποχρεωτική χρήση ενός ενιαίου δείκτη κόστους υγείας για την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων υγείας, πέραν του γεγονότος ότι παραβιάζει ευθέως την κείμενη ασφαλιστική νομοθεσία (εάν υποχρεωθούν όλες οι ασφαλιστικές εταιρίες να κάνουν το ίδιο), θα επιφέρει σειρά ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων για τους ασφαλισμένους. Κατ’ αρχήν, ο υφιστάμενος υπο-δείκτης «υγείας» της ΕΣΥΕ αναφέρεται μόνο στις μεταβολές των τιμών και όχι στις μεταβολές των δαπανών των υπηρεσιών υγείας. Ήδη, η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών έχει ζητήσει από την ΕΣΥΕ την εκτίμηση ενός δείκτη «δαπανών υγείας», ο οποίος θα ήταν σε όλες τις περιπτώσεις πολύ υψηλότερος του υφιστάμενου (σε όλες τις χώρες, ο δείκτης δαπανών υγείας κινείται σε πολύ υψηλότερα επίπεδα από το δείκτη τιμών καταναλωτή). Αυτό θα οδηγούσε σε μεγάλες αυξήσεις των ασφαλίστρων υγείας και θα επέτρεπε στις ασφαλιστικές εταιρείες να επιρρίψουν στους καταναλωτές όλο το κόστος του ιατρικού πληθωρισμού, το οποίο τώρα μετριάζεται λόγω του ανταγωνισμού. Επιπλέον, οι μεγάλες αυξήσεις των ασφαλίστρων υγείας θα οδηγούσαν στη διακοπή των ασφαλιστηρίων για τις οριακές ομάδες των ασφαλισμένων. Τέλος, πρέπει να επισημανθεί ότι ενιαία διαδικασία αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων δεν ισχύει ούτε στον κλάδο ασφάλισης Αστικής Ευθύνης Αυτοκινήτων, ο οποίος αποτελεί μορφή υποχρεωτικής ασφάλισης (η επιβολή ενιαίου δείκτη «δαπανών επισκευής αυτοκινήτων» θα οδηγούσε σε δραματική αύξηση των ασφαλίστρων).
5. Η ελληνική ασφαλιστική αγορά έχει εφαρμόσει την «εγγυημένη ανανεωσιμότητα» των ασφαλιστηρίων υγείας ισοβίως ή μέχρι την ηλικία των 65 ετών, και έναντι αυτής της εγγύησης οι ασφαλιστές έχουν διατηρήσει το δικαίωμα της ετήσιας αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου, όπως σε όλες τις ασφαλιστικές αγορές. Εάν υιοθετηθούν οι θέσεις της ΕΚΠΟΙΖΩ για τον υπολογισμό και την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων, τότε αφενός θα δημιουργηθεί ένα αρνητικό διεθνές προηγούμενο όσον αφορά στην εφαρμογή διεθνώς αποδεκτών αναλογιστικών μεθόδων, και αφετέρου οι ασφαλιστικές εταιρείες της χώρας θα εγκαταλείψουν τον όρο της «εγγυημένης ανανεωσιμότητας» στα νέα ασφαλιστήρια (η ανανέωση θα γίνεται με επιλογή του ασφαλιστή), με σημαντικότατες αρνητικές επιπτώσεις στους ασφαλισμένους.
6. Στην ΕΚΠΟΙΖΩ πρέπει να αναγνωριστεί η ευαισθησία για την προστασία των ασφαλισμένων από τις αυξητικές τάσεις των ασφαλίστρων υγείας. Στοιχειώδης οικονομική ανάλυση, όμως, δείχνει ότι αυτές οι τάσεις προκαλούνται από τη συνεχή αύξηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας, το οποίο καθορίζεται αποκλειστικά από τα νοσοκομεία και τους λοιπούς προμηθευτές υπηρεσιών υγείας (το ίδιο πρόβλημα με τους ιδιώτες ασφαλιστές έχουν και τα Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης Υγείας). Επομένως, η ΕΚΠΟΙΖΩ θα μπορούσε να ζητήσει την επέμβαση της Επιτροπής Ανταγωνισμού για τη διερεύνηση των συνθηκών διαμόρφωσης των τιμών στον ολιγοπωλιακό τομέα των ιδιωτικών νοσοκομείων (το ίδιο θα μπορούσε να ζητήσει και η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών).
Σχολιασμός του 2ου Λόγου της Αγωγής (σελίδα 20 της Αγωγής)
Η ΕΚΠΟΙΖΩ θεωρεί ως καταχρηστικούς τους όρους για την αναπροσαρμογή των «απαλλαγών» και των «ανωτάτων ορίων κάλυψης» των ασφαλιστηρίων υγείας, διότι συνιστούν μονομερή τροποποίηση της σύμβασης. Η αγωγή αναφέρεται μόνο στους σχετικούς όρους των ασφαλιστήριων υγείας με κωδικούς αριθμούς Π-38 και Π-41. Δεν γίνεται μνεία, όμως, του ασφαλιστηρίου Π-32, το οποίο προβλέπει στο σχετικό όρο ότι: «η αναπροσαρμογή των παροχών αφορά αποκλειστικώς και μόνο στην αύξηση των ανωτάτων ορίων κάλυψης». Αυτή είναι πράγματι και η χρήση του όρου που γίνεται σε όλα τα ασφαλιστήρια υγείας (και απ’ όλες τις ασφαλιστικές εταιρείες), διότι διαφορετικά θα απαξιώνονταν τα ποσά των ασφαλιστικών καλύψεων με την πάροδο του χρόνου. Είναι εμφανές, λοιπόν, ότι οι εν λόγω όροι είναι εξαιρετικά χρήσιμοι για τους ασφαλισμένους, διότι στην αντίθετη περίπτωση θα μειωνόταν δραστικά η αξία του ασφαλιστηρίου υγείας με την πάροδο του χρόνου.
Σχολιασμός του 3ου Λόγου της Αγωγής (σελ. 21-22 της Αγωγής)
Η ΕΚΠΟΙΖΩ κρίνει ως καταχρηστικό τον όρο του ασφαλιστηρίου υγείας που προβλέπει ότι «η αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων και των ασφαλιστικών ποσών γίνονται κατά τη δίκαιη κρίση της ασφαλιστικής εταιρείας και αφορούν το σύνολο των ασφαλισμένων υγείας». Η καταχρηστικότητα οφείλεται, κατά την Αγωγή, στο ότι η αναπροσαρμογή δεν γίνεται με βάση κριτήρια που είναι σαφή και εύλογα για τον καταναλωτή και που θα εμπεριέχονται στη σύμβαση. Όσον αφορά τα κριτήρια αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων, το θέμα έχει εξαντληθεί με τα όσα αναφέρθηκαν παραπάνω. Το εξαιρετικά σημαντικό στοιχείο του όρου αυτού έγκειται στο γεγονός ότι ο ασφαλιστής υποχρεώνεται να κάνει την αναπροσαρμογή σε όλο το εύρος των ασφαλισμένων και όχι για ορισμένους επιλεκτικά, διότι μια τέτοια δυνατότητα θα ήταν σε βάρος των ασφαλισμένων με σοβαρά προβλήματα υγείας, οι οποίοι θα χρειάζονταν ακόμα περισσότερο την ανανέωση της ασφαλιστικής κάλυψης με ένα λογικό ασφάλιστρο. Η δυνατότητα μιας τέτοιας ανανέωσης θα μειωνόταν σημαντικά, εάν καταργείτο ο σχετικός όρος, όπως προτείνει η
ΕΚΠΟΙΖΩ.
ΙV. Τελικά Συμπεράσματα
Η ΕΚΠΟΙΖΩ επιδιώκει την επιβολή ενός ιδιότυπου καθεστώτος ενιαίας διαδικασίας τιμολόγησης και αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων υγείας για όλες τις ασφαλιστικές εταιρείες που ασκούν το σχετικό κλάδο ασφάλισης στην Ελλάδα. Ο επιδιωκόμενος στόχος είναι η προστασία των ασφαλισμένων από τις αυξητικές τάσεις των ασφαλίστρων υγείας.
Προφανώς η ΕΚΠΟΙΖΩ έχει αντλήσει επιχειρήματα από χώρες που χρησιμοποιούν τις ιδιωτικές ασφαλίσεις ως κύριους μηχανισμούς ασφαλιστικής κάλυψης υγείας του πληθυσμού. Στις χώρες αυτές είναι θεμιτή η κρατική παρέμβαση για την εξασφάλιση ασφαλιστικής κάλυψης για όσο το δυνατόν μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού, με χαμηλά ασφάλιστρα. Οι στόχοι αυτοί επιτυγχάνονται με την ομαδική ασφάλιση των εργαζομένων από τους εργοδότες τους. Όμως, ακόμα και στις χώρες αυτές ο κυριότερος τρόπος για τη συγκράτηση των αυξητικών τάσεων των ασφαλίστρων υγείας σε “ανεκτά” επίπεδα δεν είναι μέσω του περιορισμού των ασφαλίστρων των ασφαλιστικών εταιρειών, αλλά (α) μέσω του ελέγχου των τιμών των νοσοκομείων και των άλλων προμηθευτών υγείας, και (β) με τη δημιουργία καθετοποιημένων οργανισμών παροχής υπηρεσιών υγείας.
Οι παραπάνω συνθήκες δεν ισχύουν για την Ελλάδα, ούτε για τις περισσότερες χώρες της Ε.Ε. Επιπλέον, για τα ατομικά ασφαλιστήρια υγείας, που αποτελούν το αντικείμενο της Αγωγής της ΕΚΠΟΙΖΩ, σε καμία ασφαλιστική αγορά της Ευρώπης (ή/και των ΗΠΑ) δεν προβλέπεται παρέμβαση του κράτους για τη ρύθμιση του υπολογισμού ή της αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων του κλάδου ασφαλίσεων υγείας.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες που ασκούν τον κλάδο ασφάλισης υγείας στην Ελλάδα, καθώς και η ασφαλιστική εταιρεία Groupama-Φοίνιξ, χρησιμοποιούν αναλογιστικές μεθόδους που είναι όμοιες με αυτές που χρησιμοποιούν και όλοι οι άλλοι ασφαλιστές υγείας στην Ευρώπη και πουθενά δεν έχει επιβληθεί ενιαίο καθεστώς τιμολόγησης ή αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων υγείας. Τα ασφάλιστρα υγείας στην Ελλάδα διατηρούνται σε πολύ λογικά επίπεδα σε σχέση με τα αντίστοιχα άλλων ευρωπαϊκών χωρών, λόγω του έντονου ανταγωνισμού των ασφαλιστικών εταιριών (το ίδιο συμβαίνει και στον κλάδο ασφάλισης αυτοκινήτων, όπου λόγω του έντονου ανταγωνισμού το μέσο ασφάλιστρο είναι περίπου το μισό του χαμηλότερου στη Δ. Ευρώπη).
Η επίμονη προώθηση της πρότασης για την επιβολή ενός ενιαίου δείκτη «δαπανών υγείας» για την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων υγείας θα έχει ως συνέπεια την επιβάρυνση των ασφαλίστρων με πολύ μεγαλύτερες αυξήσεις, σε σχέση με αυτές που προκύπτουν από την τρέχουσα ανταγωνιστική διαδικασία.
Επίσης, στην ελληνική αγορά ασφαλίσεων υγείας έχει εδραιωθεί η εξαιρετικά χρήσιμη για τους ασφαλισμένους πρακτική της «εγγυημένης ανανεωσιμότητας» των ασφαλιστηρίων υγείας, με αντίστοιχο δικαίωμα του ασφαλιστή την ετήσια αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου. Τυχόν υιοθέτηση των προτάσεων της ΕΚΠΟΙΖΩ θα οδηγήσει ταχύτατα στην αντικατάσταση των υφιστάμενων ασφαλιστηρίων με απλά ετήσια ασφαλιστήρια που θα ανανεώνονται με επιλογή του ασφαλιστή, εξέλιξη εξαιρετικά αρνητική για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασφαλιζομένων.
Τα επιχειρήματα που επικαλείται η Αγωγή για να στοιχειοθετήσει την καταχρηστικότητα των όρων του ασφαλιστηρίων υγείας για τον υπολογισμό και την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων, στερούνται στοιχειώδους επιστημονικής ανάλυσης ή γνώσης της λειτουργίας των ασφαλιστικών αγορών. Η κύρια σύγχυση προκύπτει από τη συσχέτιση των ομαδικών ασφαλιστηρίων υγείας με τα ατομικά ασφαλιστήρια. Τυχόν υιοθέτηση των επιχειρημάτων της ΕΚΠΟΙΖΩ για την καταχρηστικότητα των σχετικών όρων των ασφαλιστηρίων υγείας, θα επέφερε τα αντίθετα από τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα.
Το εύλογο ενδιαφέρον της ΕΚΠΟΙΖΩ για τους ασφαλισμένους του Κλάδου Υγείας πρέπει να οδηγήσει σε μια επανεκτίμηση των πραγματικών αιτιών που είναι υπεύθυνες για τη συνεχή αύξηση των τιμών και του κόστους των υπηρεσιών υγείας στη χώρα μας. Οι ιδιώτες ασφαλιστές, όπως και τα Ταμεία Ασφάλισης Υγείας, ενώ δεν ευθύνονται για τις αυξήσεις αυτές, υφίστανται τις συνέπειες. Η ΕΚΠΟΙΖΩ μπορεί να προσφέρει σημαντική υπηρεσία στους ασφαλισμένους του κλάδου υγείας εάν, με το κύρος και τη δυνατότητα άσκησης συλλογικών αγωγών που διαθέτει, καταφέρει να παρέμβει για την τιθάσευση των συνεχών και ανεξέλεγκτων αυξήσεων στις τιμές του συνόλου των προμηθευτών των υπηρεσιών υγείας.
