– Ποιες είναι οι παγκόσμιες τάσεις στην ασφάλιση ιατρικής αμέλειας;
– Ποιες ευκαιρίες και ποιοι κίνδυνοι ανακύπτουν για τον ασφαλιστικό κλάδο;
Ακόμα και οι καλύτεροι γιατροί δεν έχουν ανοσία στα λάθη. Οι δαπάνες για τις ζημιές αυξάνουν δυσανάλογα. Όμως ο κλάδος αυτός εμφανίζει σημαντικές πιθανότητες ανάπτυξης σε παγκόσμιο επίπεδο, αν γίνει επαγγελματική διαχείριση.
Στο παρελθόν, οι γιατροί αποκαλούνταν συχνά “Θεοί με λευκές ποδιές” –ένας ειρωνικός χαρα- κτηρισμός με σοβαρό νόημα, καθώς σπάνια ή ουδέποτε υπήρχε αμφισβήτηση των αποφάσεών τους. Οι δε μηνύσεις για ιατρικά λάθη ήταν κάτι το εξαιρετικά σπάνιο.
Με τα χρόνια, αυτό άλλαξε. Σε ολόκληρο τον κόσμο εμφανίζονται ολοένα και περισσότερα δημοσιεύματα για «λάθη στα νοσοκομεία», ενώ οι μηνύσεις κατά του ιατρικού προσωπικού δεν αποτελούν πλέον κάτι το σπάνιο. Και αυτό έχει τις επιπτώσεις του και στον ασφαλιστικό κλάδο.
Ποιες είναι οι παγκόσμιες τάσεις που διακρίνονται στην ασφάλιση ιατρικής αμέλειας; Ποιες ευκαιρίες και ποιοι κίνδυνοι ανακύπτουν για τον ασφαλιστικό κλάδο; Στατιστικά στοιχεία ουσιαστικά δεν υπάρχουν, ούτε σε εθνικό ούτε σε διεθνές επίπεδο. Ως αποτέλεσμα, μπορεί να γίνει μόνο ένας πολύ χονδροειδής υπολογισμός της παγκόσμιας αγοράς. Στη μεγαλύτερη αγορά ασφάλισης ιατρικής αμέλειας (τις ΗΠΑ), το 2009 καταγράφηκε εκτιμώμενη παραγωγή ύψους περίπου 8 δις ευρώ. Το μερίδιο των ΗΠΑ στην παγκόσμια αγορά ασφάλισης ευθύνης είναι περίπου 50%. Αν το μερίδιο αυτό εφαρμοστεί στην ιατρική αμέλεια, θα σήμαινε ότι η παγκόσμια παραγωγή ασφαλίστρων ανέρχεται σε περίπου 16 δις ευρώ.
Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις που μας λένε ότι σε καμία περίπτωση δεν έχουμε φτάσει στο ανώτατο όριο της παραγωγής αυτής. Για παράδειγμα, στις αναδυόμενες αγορές υπάρχει μία σταθερή άνοδος των προτύπων παροχής ιατρικών υπηρεσιών αλλά και της αντίστοιχης ζήτησης. Ταυτόχρονα, αλλάζει, με αυξητική τάση, και η νοοτροπία των ασθενών προς την κατεύθυνση της έγερσης απαιτήσεων. Η τάση αυτή εμφανίζεται σε πολλές χώρες της Λατινικής Αμερικής, για παράδειγμα. Σε πιο ανεπτυγμένες αγορές, ο κλάδος υγείας αναπτύσσεται με πολύ πιο αργούς ρυθμούς, όμως, τα θύματα λαμβάνουν ολοένα και μεγαλύτερη υποστήριξη από δικαστικές αποφάσεις, ενώ οι αποζημιώσεις φτάνουν σε άνευ προηγουμένου ύψη. Έτσι ο ασφαλιστικός κλάδος έχει πολλές ευκαιρίες να ικανοποιήσει, από τη μία, την επιθυμία των ασθενών για αποζημίωση και, από την άλλη, την ανάγκη των επαγγελματιών να έχουν κάλυψη. Ωστόσο, παράλληλα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά οι βασικές πολιτισμικές και νομικές συνθήκες.
Αναμφισβήτητα, θα εμφανιστούν ενδιαφέρουσες ευκαιρίες στις πυκνοκατοικημένες αναδυόμενες αγορές, αν μη τι άλλο από το μεγάλο αριθμό και μόνο των πιθανών ασφαλισμένων. Στην Κίνα, για παράδειγμα, υπάρχουν 1,86 εκατομμύρια γιατροί, έναντι 0,73 εκατομμυρίων στις ΗΠΑ. Αυτό αντιστοιχεί σε 26 γιατρούς ανά 10.000 κατοίκους στις ΗΠΑ, αλλά μόλις σε 14 για τον ίδιο αριθμό κατοίκων στην Κίνα. Η αναλογία αυτή θα αυξηθεί, αν η οικονομία εξακολουθήσει να αναπτύσσεται με τους σημερινούς ρυθμούς. Σύμφωνα με εκτιμήσεις, το 2009, η παραγωγή στον κλάδο ιατρικής αμέλειας στην Κίνα ήταν κατά πολύ κάτω από τα €100 εκατομμύρια ή χαμηλότερη από 1% της παγκόσμιας αγοράς.
Πρόσφατα, ωστόσο, προέκυψαν αρκετές μεγάλες αλλαγές, που δείχνουν αυξανόμενη ζήτηση ασφάλισης στην Κίνα. Η ευθύνη έχει πλέον μεταφερθεί από το κράτος στα νοσοκομεία και σε μεγάλα κέντρα ανάπτυξης, όπως το Πεκίνο, η Σαγκάη και η Σενζέν, έχει επιβληθεί υποχρέωση ασφάλισης στα νοσοκομεία. Λόγω της διευρυνόμενης οικονομίας, της αυξανόμενης ευημερίας, της αστικοποίησης και του υψηλότερου εκπαιδευτικού επιπέδου του αστικού πληθυσμού, ο κόσμος είναι πιο πρόθυμος να επενδύσει στην ιατρική περίθαλψη. Ταυτόχρονα, αυξάνεται και η διάθεσή του να κινηθεί δικαστικά.
Παρόμοια κατάσταση επικρατεί και σε πολλές άλλες χώρες, όπως η Ρωσία, η Ινδία ή η Βραζιλία, όπου οι μηνύσεις είναι ήδη πιο συχνό φαινόμενο. Στην Ινδία, η νομοθεσία για προστασία των καταναλωτών διευκόλυνε την έγερση αγωγών κατά γιατρών ήδη από το 1986.
Περίπου το ένα τρίτο του παγκόσμιου πληθυσμού διαμένει σε χώρες που θεωρούνται “κάτω του μέσου εισοδήματος”. Ο πληθυσμός των χωρών αυτών είναι σχετικά νεαρός, κατά μέσο όρο, και θα πρέπει να αναμένονται αντίστοιχες εξελίξεις όσο μεγαλώνει η ευμάρεια.
Με λίγα λόγια, υπάρχουν μεγάλες πιθανότητες ανάπτυξης του κλάδου ασφάλισης ιατρικής αμέλειας. Εντούτοις, οι πιθανότητες αυτές εξαρτώνται κατά πολύ από την οικονομική εξέλιξη της κάθε χώρας, καθώς και από τη νομοθεσία περί ευθύνης και τον τρόπο οργάνωσης της ασφαλιστικής αγοράς. Συνεπώς, τα απαραίτητα συστατικά για να επιτύχει μια ασφαλιστική εταιρεία που θέλει να δραστηριοποιηθεί στον κλάδο αυτό, είναι μία καλή στατιστική αξιολόγηση του κινδύνου και εμπειρογνωμοσύνη στην επιλογή κινδύνων και στη διαχείριση κινδύνων και απαιτήσεων.
Κοινωνικοπολιτικές συνιστώσες
Η ασφάλιση ιατρικής αμέλειας και η ασφάλιση υγείας βρίσκονται ανάμεσα στο δημόσιο συμφέρον και τη δυναμική εξέλιξη απαιτήσεων, σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό από άλλους κλάδους. Έτσι, οι ασφαλιστικές εταιρείες καλούνται να καταβάλλουν υψηλότερες αποζημιώσεις και, συνεπώς, γεννάται ανάγκη για ακόμα υψηλότερα ασφάλιστρα. Ένα σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας που λειτουργεί ομαλά είναι πρωτευούσης σημασίας για κάθε κράτος και αποτελεί ευθύνη κάθε κράτους. Τέλος, αλλά όχι άνευ σημασίας, η ευθύνη αυτή προϋποθέτει, επίσης, τη διασφάλιση ότι η ιατρική φροντίδα θα συνοδεύεται και από την απαραίτητη ασφάλιση ευθύνης.
Για τον ασφαλιστικό κλάδο, η δυνατότητα μακροπρόθεσμης αποτίμησης των βασικών οικονομικών δεδομένων είναι πρωταρχικής σημασίας, καθώς είναι το προαπαιτούμενο για τον υπολογισμό των κινδύνων. Οι κάτοχοι συμβολαίων θέλουν σταθερά και προσιτά ασφάλιστρα, ενώ τα θύματα ιατρικής αμέλειας προσδοκούν σε επαρκή αποζημίωση. Όσο πιο δυναμικά επέρχονται οι εξελίξεις στις επιμέρους χώρες, τόσο πιο δύσκολο θα είναι να ληφθούν υπόψη τα συμφέροντα όλων των πλευρών.
Αυτό αποδεικνύεται και με μια ματιά σε ορισμένες αγορές. Το Ηνωμένο Βασίλειο, με το ουσιαστικά κρατικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) να παρέχει δωρεάν ιατρική περίθαλψη στους πολίτες, αποτελεί μία εξαίρεση στον Αγγλοσαξονικό κόσμο, που κατά τα λοιπά τείνει προς την απελευθέρωση. Οι γιατροί που απασχολούνται από το Εθνικό Σύστημα Υγείας είναι εξ υποκαταστάσεως υπεύθυνοι από υπαιτιότητα. Ωστόσο, οι περισσότερες μηνύσεις στρέφονται απευ – θείας κατά των Ιδρυμάτων του Εθνικού Συστήματος Υγείας και των αρχών υγείας. Αποκλείεται η δυνατότητα προσφυγής κατά του μέρους που προκαλεί πραγματικά τη ζημία. Τα ιδρύματα αυτά ασφαλίζονται μέσω ενός διανεμητικού συστήματος στο Πρόγραμμα Ασφάλισης Ιατρικής Αμέλειας για Ιδρύματα.
Κατά τα πρόσφατα χρόνια, η Γαλλία έχει επανειλημμένα βρεθεί αντιμέτωπη με απαιτήσεις γιατρών, οι οποίοι δεν ήταν πλέον διατεθειμένοι να καταβάλλουν τα υψηλά ασφάλιστρα που προέκυψαν από την αύξηση των απαιτήσεων και την αποχώρηση αρκετών ξένων ασφαλιστικών εταιρειών. Το γαλλικό κράτος αντέδρασε το 2002 εισάγοντας την υποχρεωτική ασφάλιση ευθύνης από υπαιτιότητα και υποχρεώνοντας τις ασφαλιστικές εταιρείες να συμβληθούν. Σοβαροί τραυματισμοί χωρίς υπαιτιότητα (accidents medicaux), περιλαμβανομένων των νοσοκομειακών λοιμώξεων, με αποτέλεσμα αναπηρία τουλάχιστον 25%, αποζημιώνονται από το κράτος μέσω του Εθνικού Γραφείου Αποζημίωσης Ιατρικών Ατυχημάτων (Office National d’Indemnisation des Accidents Medicaux – ONIAM).
Σε συνεργασία με την ΟΝΙΑΜ δημιουργήθηκαν διαιτητικά δικαστήρια, στα οποία μπορούν να προσφεύγουν θύματα ιατρικής αμέλειας. Στόχος ήταν η ταχεία αποζημίωση των θυμάτων, ανάλογα με τις ανάγκες τους, χωρίς να απαιτούνται δικαστικές ενέργειες πρώτα. Παρόλο που πολλές από τις απαιτήσεις του ασφαλιστικού κλάδου είχαν εκπληρωθεί –ιδιαίτερα η διευκρίνιση της ευθύνης και η εισαγωγή των “εγειρόμενων απαιτήσεων” ως βάση για την υποχρεωτική ασφάλιση– τα υψηλότερα ασφάλιστρα ήταν κάτι το αναπόφευκτο, λόγω των διαρκώς μεγαλύτερων απαιτήσεων. Και για άλλη μία φορά, το κράτος υποσχέθηκε υποστήριξη με επιδότηση ασφαλίστρων, για να καλυφθούν οι απαιτήσεις των γιατρών. Σήμερα, υπάρχουν σχέδια για τη δημιουργία ενός pool χρηματοδοτούμενου από εισφορές όλων των επαγγελματιών υγείας για την κάλυψη μεγάλων απωλειών.
Για παρεμφερή προβλήματα έχουν δοθεί διαφορετικές απαντήσεις, όπως βλέπουμε ρίχνοντας μια ματιά στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού. Σχεδόν όλοι οι Καναδοί γιατροί είναι μέλη της Medical Protective Association (CMPA), μιας αλληλοασφαλιστικής ένωσης που παρέχει απεριόριστη κάλυψη και που επιδοτείται από κρατικούς πόρους.
Πολλές πολιτείες των ΗΠΑ επιχείρησαν να ελέγξουν τις ολοένα υψηλότερες αποζημιώσεις, αναμορφώνοντας τη νομοθεσία περί αδικοπραξίας. Μεταξύ άλλων, επιχείρησαν να επιβάλουν ανώτατα όρια στις επιδικαζόμενες μη χρηματικές αποζημιώσεις. Έκτοτε, ωστόσο, τα ανώτατα δικαστήρια σε πολλές πολιτείες έχουν αποφανθεί ότι τα ανώτατα αυτά όρια είναι αντισυνταγματικά. Το Κογκρέσο των ΗΠΑ εξακολουθεί να διαβουλεύεται γύρω από το νομοσχέδιο για την Υγεία (HEALTH) του 2011. Στην ατζέντα των συζητήσεων περιλαμβάνονται τα όρια μη χρηματικών απωλειών, τα πρότυπα επιδόσεων των κρατικών φορέων ιατρικής φροντίδας και οι βελτιώσεις στην ασφάλεια των ασθενών, όπως και άλλα ζητήματα. Επιπλέον, σε ορισμένες περιπτώσεις, γιατροί και νοσοκομεία έχουν γυρίσει την πλάτη σε παραδοσιακούς παρόχους ασφάλισης και δημιούργησαν τις καλούμενες “risk retention groups” (ομάδες κράτησης κινδύνων), που σήμερα αριθμούν περί τα 100.000 μέλη.
Η μεταρρύθμιση του κλάδου υγείας στις ΗΠΑ θέτει νέα πρόκληση για την αγορά κάλυψης ιατρικής αμέλειας, καθώς οι συνέπειές της δεν είναι εύκολο να εκτιμηθούν σήμερα. Η επίδραση μπορεί να είναι θετική και αρνητική. Από τη μία, τα ιατρικά προβλήματα θα εντοπίζονται νωρίτερα, καθώς πολλοί ασθενείς χωρίς ιατρική ασφάλιση σήμερα λαμβάνουν θεραπεία την τελευταία μόλις στιγμή, στα επείγοντα περιστατικά. Αυτή η εξέλιξη μπορεί να μειώσει την έκθεση σε ευθύνη. Αν αναλάβουν το κόστος οι ασφαλιστικές εταιρείες ζωής, θα μπορούσαν να υπάρχουν λιγότερες μηνύσεις για παρατεταμένη νοσηλεία λόγω ιατρικής αμέλειας. Από την άλλη, ο αριθμός των ασθενών θα μπορούσε να αυξηθεί ραγδαία με την εισαγωγή της υποχρεωτικής ασφάλισης, ιδιαίτερα κατά την πρώτη φάση –ο αριθμός των ασθενών εκτιμάται ότι θα αυξηθεί κατά 20%. Με τη σειρά της, μία τέτοια εξέλιξη θα μπορούσε να οδηγήσει σε περισσότερες απαιτήσεις, ιδιαίτερα εάν ο αριθμός των γιατρών δεν αυξηθεί ανάλογα και το νοσηλευτικό προσωπικό αναγκαστεί να αναλάβει ορισμένες από τις δραστηριότητες που συνήθως πραγματοποιούν οι γιατροί.
Νομικές τάσεις
Η εποχή που ήταν σχεδόν αδιανόητο να μηνυθεί κάποιος γιατρός για αμέλεια ανήκει στο μακρινό παρελθόν. «Το θέμα της ασφάλειας ασθενών ήταν εντελώς ταμπού πριν από μόλις δέκα χρόνια», λέει ο καθηγητής Christian Lackner του Ινστιτούτου Επείγουσας Ιατρικής του Πανεπιστημίου του Μονάχου. Ακόμα και μεταξύ των γιατρών, μία πιο ενσυνείδητη στάση απέναντι στα λάθη και η αυξανόμενη ευαισθητοποίηση γύρω από αυτά αποτελούν πλέον ένα αποδεκτό κομμάτι του εργασιακού τους περιβάλλοντος. Στα ανεπτυγμένα ευρωπαϊκά και αγγλοσαξονικά νομικά συστήματα, πολλά θεμελιώδη ζητήματα σχετικά με την ιατρική ευθύνη έχουν τεθεί σε νέα βάση ή έχουν διευκρινιστεί από το νομοθετικό σώμα ή τα δικαστήρια.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η προσοχή έχει στραφεί προς το βάρος της απόδειξης: η δικαστική πρακτική στη Γερμανία, για παράδειγμα, αναστρέφει το βάρος της απόδειξης για ορισμένα γεγονότα, ενώ διατηρεί ξεκάθαρα την αρχή της υπαιτιότητας. Μεταξύ άλλων περιλαμβάνονται η «έλλειψη ή ανεπαρκής πληροφόρηση για τους ασθενείς», τα «σοβαρά λάθη στη θεραπεία», δηλ. λάθη ακατανόητα από αντικειμενική ιατρική άποψη ή που παραβιάζουν τους στοιχειώδεις κανόνες ιατρικής πρακτικής, καθώς και αδιαφορία για την «υποχρέωση τήρησης αρχείου».
Οι ολοένα και υψηλότερες αποζημιώσεις, ειδικότερα για σοβαρές σωματικές βλάβες, είναι μεγάλης οικονομικής σημασίας για τον ασφαλιστικό κλάδο. Στη γερμανική αγορά, οι δαπάνες για σοβαρές σωματικές βλάβες έχουν αυξηθεί κατά πάνω από 10% τα τελευταία χρόνια. Το ποσοστό αυτό είναι κατά πολύ μεγαλύτερο από το σύνηθες επίπεδο του πληθωρισμού. Αυτό αποδίδεται πρωτίστως στο αυξανόμενο κόστος της περίθαλψης που, κατά μέσο όρο, αποτελεί πάνω από το 60% της συνολικής αποζημίωσης. Η Γερμανία δεν αποτελεί το μοναδικό παράδειγμα, καθώς παρόμοιες εξελίξεις παρατηρούνται στη Βρετανία και τη Γαλλία. Αυτό οφείλεται στην αυξανόμενη αναγνώριση της ανάγκης για περίθαλψη, τη γενικά αυξανόμενη ζήτηση υπηρεσιών περίθαλψης ως αποτέλεσμα δημογραφικών εξελίξεων και επειδή οι οικογένειες έχουν ολοένα και λιγότερες δυνατότητες να φροντίζουν τα άρρωστα ή ηλικιωμένα μέλη τους.
Τα οικονομικά πιεσμένα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης έχουν, επίσης, μεγαλύτερη επίγνωση της δυνατότητας προσφυγής κατά των ασφαλιστικών εταιρειών ευθύνης. Σχετικά με το θέμα αυτό, το 2008 το Γαλλικό Συμβούλιο της Επικρατείας είχε εκδώσει μία πολύ ενδιαφέρουσα απόφαση (αρ. 235887 της 25.6.2008): κατά πάγια πρακτική, η αποζημίωση που καταβάλλεται για σωματικές βλάβες βασίζεται όχι μόνο σε εφάπαξ καταβολές, για παράδειγμα για τη θεραπεία, αλλά και σε μία σταθερή, τιμαριθμικά αναπροσαρμοζόμενη πρόσοδο για επαναλαμβανόμενες υπηρεσίες (ιδιαίτερα το κόστος φροντίδας). Η ανωτέρω απόφαση απομακρύνεται από την πάγια αυτή πρακτική: στις περιπτώσεις στις οποίες ανήλικα παιδιά λαμβάνουν περίθαλψη τόσο κατ’ οίκον όσο και σε κάποιο κρατικό ίδρυμα περίθαλψης, η καταβαλλόμενη αποζημίωση για την περίθαλψη που παρέχεται στο κρατικό ίδρυμα περίθαλψης πρέπει να βασίζεται στην πραγματική δαπάνη που πραγματοποιείται. Έτσι, αυτό το μέρος της αποζημίωσης διέπεται πλέον από την εξέλιξη του πραγματικού κόστους –και εκτίθεται σε υψηλότερο κίνδυνο αυξήσεων.
Η ασφάλιση ιατρικής αμέλειας εμφανίζει τόσο μεγάλες ευκαιρίες όσο και σημαντικούς κινδύνους. Όποιος θέλει να είναι επιτυχημένος στη δύσκολη αυτή αγορά πρέπει να αναγνωρίσει ότι οι απαιτήσεις των ασθενών για εξυπηρέτηση αυξάνονται σταθερά και δεν πρόκειται πλέον να δεχθούν τίποτα ως χτύπημα της μοίρας. Για να έχουν ένα θετικό τεχνικό αποτέλεσμα στις συνθήκες αυτές, οι ασφαλιστικές εταιρείες πρέπει να έχουν μία θεμελιώδη κατανόηση της κυρίαρχης κατάστασης σε κάθε αγορά και του ισχύοντος νομικού πλαισίου.
*Ο Michael Janisch εργάζεται στο τμήμα Corporate Underwriting και είναι επικεφαλής του Δικτύου Εμπειρογνωμόνων Ιατρικής Αμέλειας της Munich Re.
